カンファレンスで学ぶ 診断力向上の「極意」

講師の宮城征四郎医師は初めて知ったが、不快で読み続けることができなかった。診断とはひとつひとつの所見から、漸近はできるが簡単にたどり着くことができないものである。ある一つの項目だけで自信をもって断言できることはほとんどない。臨床をやったことがあれば、当然の前提であるし、尊敬する臨床家ほど、どこか謙虚である。それは、疾患の様々な非典型例を知っているからでもある。しかし、本書の宮城医師は例えばCOPDの診断に対してpack・yearsの問診だけで自信をもって診断を否定している(P11)。これは断言しすぎである。喫煙については患者が嘘をつくこともあるし、COPDにも、もっとバリエーションがあるはずだ。ふだん、なんとなく理解している身体診察を、しっかり定義してみていくことは確かに大切である。しかし、本書では症例提示での核となる情報が全然強調されない。例えばcase 1 のある神経変性疾患の患者さんの診断の根幹は上位、下位運動ニューロンの全身検索と他疾患の除外である。それを教えないで、付随すること、例えば、頸静脈怒張の定義などに拘泥している。これでは、神経変性疾患のこともわからないし、頸静脈怒張の定義も覚えられないだろう（だって診断に直結しないから）。症例提示には文脈というものがある。それを無視して、いちいち脱線して、診断に関係のない身体所見の定義を会場に尋ね、答えられないと、「知らないのかよ」と一人ため息をつくかのような宮城講師。会場の雰囲気を考えると、いたたまれなくなる。目の前の患者さんの問題を解決することが第一義ではなく、患者さんをただの勉強する材料に利用しているように見えて、不快である。本書を読んでも、各患者によって、どこが核になる所見なのかわからないし、念入りに身体所見をとらないといけないところと、すっとばしていいところの重み付けができない。発表者を壇上で叱るなども、決して快よいものではないし、その内容も本質とは関係のないところであった。宮城先生のいうように、すべての患者の家族構成を聞いていたら（P11）、外来も病棟も回らない。臨床はただの臨床知識クイズではなく、１時間設定のテストを10分で解けと言われるような修羅場をくぐり抜ける状況に依存したサバイバルだ。そこで核になるような知識ははっきり言わず、定義定義と発表者に迫る講師は、圧倒的な身体診察の定義を知る教育者ではあるかもしれないが、臨床家では決して無い。その状況ではあまり関係ない身体所見について、定義、暗記を強要するなら、本で独学したほうがまだましである。本書では、聴衆や発表者とのコミュニケーションが欠けている。岩田健太郎先生の感染症内科版TBLなどは、聴衆のレベルに合わせて話者も臨機応変に指導内容を変えていく臨場感が、本当に面白かったので、本書をそれと比べると残念この上ない。コミュニケーションの結果から止揚されて、あらたな世界観が開ける感じを疑似体験するなら、岩田先生の書をお勧めする。ただし、発表者の先生たちは、（ひどい空気感だったとは思うが）一生懸命やっていて好感をもてた。だからこそ、監修の徳田先生、講師をちゃんと選んでほしかった。いや、むしろここで必要なのは講師ではなく、ファシリテーター、議論を賦活する存在だけでいいのではないか。本書では、臨床推論がいかにおもしろいのか、やりがいがあるのかは伝わらないと思うし、これで総合診療医を見限る医者が出てこないかと不安になった。怒りを込めて星１つ。